Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε τον φετινό Σεπτέμβριο στο The New England Journal of Medicine με τίτλο “Acute Sinusitis in Adults” (οξεία ρινοκολπίτιδα στους ενήλικες), του Richard M. Rosenfeld, M.D., M.P.H.
Στο άρθρο αυτό –και με αφορμή ένα κλινικό περιστατικό– σκιαγραφείται η προβληματική που σχετίζεται με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οξείας ρινοκολπίτιδας (κοινώς ιγμορίτιδας), της φλεγμονής δηλαδή του βλεννογόνου της ρινικής θαλάμης και των προσκείμενων σε αυτή παραρίνιων κόλπων (ιγμόρεια, ηθμοειδείς κυψέλες, μετωπιαίοι και σφηνοειδείς κόλποι) η οποία διαρκεί λιγότερο από 4 εβδομάδες και η επίπτωσή της υπολογίζεται στα 30 εκατομμύρια ασθενών ετησίως στις Η.Π.Α. (9% του πληθυσμού)!
Το κλινικό πρόβλημα
Στο Ωτορινολαρυγγολογικό Ιατρείο προσέρχεται γυναίκα 28 ετών αναφέροντας οξεία εισβολή συμπτωματολογίας προ 12 ημερών, η οποία περιλαμβάνει ρινική καταρροή, μετωπιαία κεφαλαλγία και εμπύρετο έως 39,5οC. Το εμπύρετο υποχώρησε μετά από τις δύο πρώτες ημέρες, αλλά η ρινική συμφόρηση και η πυώδης οπισθορινική καταρροή συνεχίζουν να την ταλαιπωρούν.
Τα εύλογα ερωτήματα που άμεσα ανακύπτουν έχουν να κάνουν με το κατά πόσο η συγκεκριμένη κλινική πορεία σχετίζεται με οξεία μικροβιακή ρινοκολπίτιδα ή με εμμένουσα ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Ποια η σωστή διαχείριση του προβλήματος;
Η οξεία ρινοκολπίτιδα διαχωρίζεται σε ιογενή ή βακτηριακή, και ενώ το 90% των ιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού προκαλούν και ρινοκολπίτιδα, μόνο το 0,5-2% αυτών καταλήγει σε μικροβιακή!
Ευτυχώς για τους ασθενείς και την ιατρική κοινότητα, η φυσική πορεία της νόσου είναι εξαιρετικά ευμενής, καθώς εντός 7-15 ημερών υποχωρεί σχεδόν πλήρως στο 85% των περιπτώσεων χωρίς καμία αντιβιοτική θεραπεία!
Δυστυχώς όμως, στην πράξη συνταγογραφείται αντιβίωση στο 84-91% των ασθενών και αυτή η λανθασμένη αντιμετώπιση οφείλεται αφενός στις προσδοκίες των ασθενών σχετικά με τις δυνατότητες “ίασης” της αντιβιοτικής αγωγής και αφετέρου στην άσκηση ιατρικής αντίθετης με τις κατευθυντήριες οδηγίες.
Η ακριβής διάγνωση του αιτίου (ιογενές ή μικροβιακό) της ρινοκολπίτιδας αφορά στα συμπτώματα και τα σημεία που προκύπτουν από την κλινική εξέταση.
Η οξεία ρινοκολπίτιδα εκδηλώνεται με πρόσθια ή οπίσθια ρινική καταρροή με ρινική συμφόρηση ή/και αίσθημα άλγους, πληρότητας ή πίεσης στο πρόσωπο. Πυώδεις εκκρίσεις μπορεί να συνυπάρχουν και ενισχύουν τη διάγνωση.
Οι ιογενείς λοιμώξεις συνήθως (>75%) κορυφώνονται ταχύτατα, αρχίζουν να υποχωρούν την 3η ημέρα με πλήρη ίαση εντός 7 ημερών.
Αντιθέτως, η οξεία μικροβιακή ρινοκολπίτιδα εμμένει για 10 ή περισσότερες ημέρες χωρίς βελτίωση ή ακολουθεί το “μοτίβο της διπλής επιδείνωσης” (double worsening pattern), δηλαδή την επιδείνωση μετά από ένα στάδιο προσωρινής βελτίωσης των συμπτωμάτων.
Οι πυώδεις εκκρίσεις, τα ακτινολογικά ευρήματα, και συγκεκριμένα συμπτώματα όπως ο πυρετός και η προσωπαλγία δεν μπορούν να διαχωρίσουν με βεβαιότητα την ιογενή ή βακτηριακή αιτία της νόσου.
Παρομοίως, η απλή ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία επίσης δεν προσφέρουν στη διαφοροδιάγνωση! Μόνο η αξονική τομογραφία ενδείκνυται στην υποψία επιπλοκής της νόσου (επέκταση φλεγμονής προς τον οφθαλμικό κόγχο και τον εγκέφαλο), οπότε και πάντοτε πρέπει να εκτελείται με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό.
Συμπεράσματα κλινικών μελετών – Διαχείριση
Είναι απαραίτητο να σημειωθεί πως οι μελέτες εξακρίβωσης της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών αφορούν σε κατά τα άλλα υγιείς ενήλικες χωρίς προβλήματα όπως σακχαρώδη διαβήτη, πνευμονοπάθειες, καρδιοπάθειες, ανοσοανεπάρκειες κ.τ.λ.
– Παρόλο που η συχνότερη αιτία οξείας ρινοκολπίτιδας είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση και με παράγοντες όπως το άσθμα, η αλλεργική ρινίτιδα και το κάπνισμα (ενεργητικό και παθητικό).
– Η διάγνωση της οξείας μικροβιακής ρινοκολπίτιδας βασίζεται στην παρουσία πυωδών ρινικών εκκρίσεων με συνοδό ρινική συμφόρηση, άλγος ή αίσθημα πληρότητας στο πρόσωπο που είτε
1) εμμένει επί 10ημέρου χωρίς βελτίωση είτε
2) επιδεινώνεται εντός των 10 ημερών μετά από μια αρχική βελτίωση ή
3) διαδράμει βαρέως για 3-4 ημέρες.
– Αναλγητικά, ρινοπλύσεις με ισότονο φυσιολογικό ορό, ρινικά εκνεφώματα με κορτιζόνη ή αποσυμφορητικά μπορούν να ανακουφίσουν τον ασθενή.
– Αντισταμινικά χορηγούνται μόνο όταν συνυπάρχει αλλεργία, ενώ τα αποχρεμπτικά/βλεννολυτικά σιρόπια δεν έδειξαν κανένα όφελος σε σύγκριση με την ομάδα placebo.
– Τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν πως η άγρυπνη αναμονή με στενή παρακολούθηση (watchful waiting) αφενός όπως και η χορήγηση αντιβίωσης αφετέρου αποτελούν αμφότερες αποδεκτές και ενδεδειγμένες επιλογές κατά την αρχική αντιμετώπιση, με τη δεύτερη επιλογή να υπερέχει ελάχιστα στο κλινικό όφελος! Αν αναλογιστούμε μάλιστα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιβιοτικών όπως αλλεργίες, ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, γαστρεντερικές διαταραχές, τότε η αντιβίωση πρέπει να χορηγείται μόνο όταν πραγματικά υπάρχει ανάγκη και όχι “προληπτικά για να είμαστε σίγουροι”.
– Αναμονή με στενή παρακολούθηση συστήνεται μόνο όταν προβλέπεται πως ο ασθενής θα είναι συνεπής στην επανεξέταση, και πως θα προσέλθει άμεσα όταν δεν υπάρχει κλινική βελτίωση.
– Πρώτης γραμμής αντιβιοτικό είναι η αμοξικιλλίνη (1000mg x 3).
– Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ χορηγείται σε ασθενείς που προσφάτως έλαβαν αντιβιοτικά, σε καπνιστές, σε σοβαρές λοιμώξεις,σε ασθενείς >65 ετών κ.τ.λ.
– Οι κινολόνες (π.χ. σιπροφλοξασίνη), που δυστυχώς τόσο συχνά συνταγογραφούνται, αποτελούν την οπισθοφυλακή μας και είναι κατάλληλες για ασθενείς που δεν έχουν άλλη εναλλακτική. Οι μακρολίδες (π.χ. κλαριθρομυκίνη) δε συστήνονται λόγω της αντοχής των μικροβίων στο 40-50%!
Εν κατακλείδι και με αφορμή αυτό το άρθρο, οφείλουμε όλοι μας, ιατροί και ασθενείς, να λειτουργήσουμε με περισσότερη περίσκεψη στην απόφαση λήψης ενός αντιβιοτικού, ειδικότερα τώρα όπου ενδημούν οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού.
onmed.gr
Ακολουθήστε το tameteora.gr στο Google News!
